TA的每日心情 奋斗 2016-5-12 10:45
签到天数: 3 天
[LV.2]偶尔看看I
1 ~' M- T7 Z+ [, z7 b7 t8 }
) t/ q+ O$ P1 P: o& I0 \
【附通话记录】$ Q+ W6 X" N7 R
[00:00.00]南航 深圳5.8空难 黑匣子最后12分钟录音:1997 年5月8日,
" w$ c7 E7 t; m6 c [00:04.96]一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班 8 T/ o! J1 N+ X! Z' o# J
[00:07.96]的波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时 - p' e9 j1 j8 _6 I! Z3 B, e4 ]$ R7 r
[00:11.96]就听机长大声喊:”加油门,复飞!加油门,复飞!......” 4 c, |% g6 m7 ?! i/ p4 \# N' g
[00:13.96]飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架着地。
0 w7 A0 m9 l3 J [00:16.96]飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:
3 N& f, b2 v% _& U6 `- l a5 |2 z [00:18.46]”下降率太高啦!”(这也是他人生最后的一句呐喊)然后是爆炸声~~
" ?! I% x: d: Q+ D$ G [00:20.38]解除自动驾驶报警 8 C+ W; D# d# z1 B
[00:22.56]近进台:你马上降到1500 $ \+ }- Y0 ?* H
[00:24.64]副驾驶:我已经降到1500 % [5 N5 }7 ~5 O! D* G) k& M+ @9 v
[00:30.88]近进台:前面有一架飞机比较近 3 W `8 r6 B* q0 h" w
[00:39.13]近进台:五边雨比较大,看见跑道叫
3 n' o+ A+ ]/ |: p [00:40.26]近进台:你在云里看不见,对吧?
: R8 v- r m& S7 ]: E' n3 ~ [00:42.26]副驾驶:对阿 ! [/ [2 m( x/ E% H9 n8 o6 E
[00:48.89]解除自动驾驶报警
* M! ]( E( b2 R) r" w- |+ f [00:53.94]副驾驶:308
5 D) l, y; s! X/ l9 t- u1 P [01:02.76]联系广州160.35
3 c$ R. g, Y3 o [01:08.29]副驾驶:我请求降低高度 2 K {7 N% M2 d' `3 c
[01:18.45]副驾驶:现在航向135
1 X( [; G# n% q$ d/ b; h, ~ [01:24.29]副驾驶:我看在跑道前面天气不好
+ y, ^8 ~9 S- h X9 a [01:29.20]近进台:你现在马上降到900 X% w1 L& Y7 | r
[01:31.48]机长:3456建立盲降
8 x4 q0 U/ D* g" g7 ? C6 Q [01:33.97 ]副驾驶:3456联系塔台,6855再见 6 z& j% { ?) }6 i0 [; B
[01:36.71]机长:注意高度
8 r( n5 ^9 V: x6 s1 q [01:41.00]机长:注意雨比较大
7 U( Y, D1 X# ?% S: n7 Y [01:45.97 ]塔台:CZ3456
3 E+ x& W P1 S6 d7 J [01:49.30]机长:厄~~现在建立盲降了
0 ~# u4 U- g) I3 m8 g7 d+ {& k [01:54.59]副驾驶:330度左右 & }7 M/ a; S' r( ]
[02:03.12]副驾驶:3456现在高度6000英尺
8 J6 E8 B$ I5 k, ?1 j7 Y1 e; w5 a1 s [02:11.92]副驾驶:看到机场灯 ; I/ d6 z& K3 F& H& I2 a3 v
[02:16.08]机长:等会儿晚点放啊~
6 d' M$ g7 O4 i [02:18.16]机长:油门预位 / g" W9 h( p2 R& K
[02:25.55]机长:注意偏航 : C: E8 }/ \% S, J) ~
[02:36.50]]副驾驶:3456看到引进灯 ) {5 p, x/ R3 a
[02:47.05]机长:决断高度
5 M" h) o% m! _ [02:49.49]副驾驶:注意偏航~~~~好的 2 G+ m" c4 q3 y& T
[03:00.63]副驾驶:下滑道太低 6 j k- }1 K$ [, Y/ J
[03:04.61]机舱警报(下滑道低) % T0 O3 @; Z2 ~
[03:06.35]副驾驶:注意速度 7 _8 `* Y4 l5 v1 I; C _1 J
[03:06.75]机长:速度没事
) A* i/ t/ f$ z* v& s [03:08.75]机长:大一点没事
4 j; j& L( }- V8 i: U0 v [03:12.54]副驾驶:偏左一点 ) {. T: n. f! o6 r
[03:18.02]机长:带住点(驾驶杆)~~~~~~~带住(油门) / [+ V+ P8 b6 h1 f3 m# T7 Y. M
[03:20.97 ]第一次触地
$ ?- E2 {: f- P2 i# H3 x' r2 P [03:22.28]机舱报警(超过过载) 5 Q2 Q, T: @& Y5 W" @7 ~, u, A
[03:23.62]副驾驶:油门!加油门!
$ H9 d2 @" Q: ], R [03:25.26]第二次触地
' |: V: d0 z4 E0 _4 I [03:27.90]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞! 2 E; b# q' X" W Z/ x
[03:28.28]第三次触地
0 e5 P9 Y0 A. a* V0 \1 ^6 t6 f$ O [03:31.08]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞!
. }7 a* T6 P+ a7 E' ~6 a [03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)
4 G8 m, D9 F$ @4 G( y [03:40.69]机长:杆失去重量了 4 h: e# b) v' F8 Y8 g" w
[03:45.84]机长:加油门! ) S7 U3 B# Q; H& ~! U6 ^5 o
[03:52.64]机长:检查了吧? H5 B# M6 E3 j# }
[04:34.68]机长:再绕一圈 ' H& z$ v' ~3 @3 B% N
[04:49.34]机舱报警(液压系统)
7 V, f# K5 P/ l$ ? [04:56.08]机长:不用带得太大! + r; r: X1 S9 s8 W5 `* M
[05:03.83]副驾驶:3456复飞啦 $ J8 E% V' N6 G, O
[05:05.96]塔台:明白 8 R' J$ q. e# Z V) w$ \0 z7 S1 S
[05:07.30]副驾驶:你声音大点 * U8 h) B% z0 {% G2 H1 e
[05:14.78]你告诉我航向,我看不到你
: `# s$ S* \5 {2 \7 q5 V1 | [05:18.34]机长:现在不行了,雨太大了
& w# n+ o* X4 u [05:21.03]机长:上升1200 3 r. g+ T2 }( E: i
[05:26.90]副驾驶:你看一下我的位置,3456 / M2 ]7 O; H8 E* _
[05:45.05]副驾驶:右边,往右边转 , ^# ]( l( [ y9 p
[05:49.02]机长:左转天气不好啊
- M( H4 b, h( g( f7 J2 ]5 u: ^ [05:57.74]副驾驶:我现在过了交会点准备左转 [: Q7 V8 C5 m. ]
[06:02.61]塔台:请报一下位置 % {( A- n) p: }$ ]4 e" L
[06:06.18]副驾驶:我现在在左转进三边拉~~~~
1 h+ z/ L! Q I6 x [06:32.35]塔台:你现在位置? , w/ ^8 T% Q! e! K) G. _4 ?& }
[06:36.28]副驾驶:在三边上 ( X5 H2 K' ?+ U+ D, Q& j
[06:40.39]另一架飞机:我现在没法避让你,高度6000,距离14公里
' f, M1 S8 ?& K [06:49.91]副驾驶:我现在是紧急情况!!
* o8 N4 y9 {2 V( y [06:51.91]副驾驶:我有紧急情况,你叫他们避让我! " Y: U) `, c& p9 g0 l# k2 S
[07:46.72]塔台:频率111.3
; `; N$ W* u, k6 T4 R$ g* B0 ^8 Z [08:11.94]塔台:CZ3456,你叫他们避让我!我现在是紧急情况!!
3 j$ A q7 k' m3 `/ y; @ c [08:20.15]机舱报警(起落架) ) y3 [8 f3 Z" V4 D8 N
[08:47.28]塔台:3456降落后紧急撤离
- \- r* R0 c* ]8 O( L) e [08:49.28]副驾驶:明白,我现在已经通知了
# s- U! j/ e+ |4 C5 R( J [08:56.73]副驾驶:我现在再转一圈 ! m, W8 M9 d: }$ g4 D2 r
[09:04.34]塔台:你现在在什么位置?
# g3 a6 M8 M- T7 v [09:10.46]副驾驶:我现在高度1200 . v- Q" K7 p! t; \1 v3 k7 N& r
[09:16.76]副驾驶:我在机场北面,在左转
, a9 u9 `9 S P! f: S [09:21.78]塔台:我已经让所有飞机避让你了 7 ~, N' g( \) d7 p7 ?9 T, X
[09:38.64]机长:跑道在哪里,我现在还没找到 6 ~+ |# V0 w3 D( k. r
[09:45.08]这里有一段损坏的纪录
; e: {9 i: e4 ^+ p [10:09.54]机舱报警(襟翼) 2 K7 ^& E6 r! s! M7 J" X) u
[10:11.94]机长:别开这个,别开这个!
- c' Q- P k# ]) ? Q% q0 }% J1 N7 N [10:16.05]塔台:没有其它飞机了,两边跑道清空
% h2 \# {* h) U [10:25.82]副驾驶:用导航台啊
% y$ X- h/ F4 f. X( G [10:29.88]机长:我看到跑道了 % B, b6 a6 F5 ?
[10:59.72]塔台:CZ3456,地面准备好消防车、救护车 9 U# i4 I0 g C8 f& e j9 j6 a; u
[11:03.59]塔台:可以用15号跑道!
1 X5 j# e. F5 e( d7 p7 U7 \* D [11:08.11]机长:我走反向降落 . e/ P9 Y7 D( B; i' P
[11:08.45]塔台:可以!前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大
% Z7 R' v9 D+ N3 ] O& ?4 P/ o0 u [11:22.20]机长:情况不太妙阿! 1 K9 l3 ?( Q; v) ?; V' L
[11:50.49]机长:注意高度阿 . _, u- o/ D8 C% V8 B
[12:06.01]副驾驶:高度高了吧? @9 T; L0 r: h# @2 `+ N$ H" c
[12:08.88]副驾驶:已经到跑道头了!
, r. B* F9 R3 E- [9 h" f [12:15.72]机舱紧急报警(sink rate) 2 }3 q! C2 L" N, x' P4 ?; u
[12:18.25]机舱紧急报警(pull up)
1 d* d+ L+ Z' \* v) m7 Q. E [12:23.99]副驾驶:下降率太高 8 a, O, b( C+ l S* O
[12:26.66]副驾驶:下降率太高拉2 g- ~" K' d3 y, O' l8 h
[12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飞机坠毁) $ i' n9 Y' t* w
; k1 m4 n5 C4 S1 y$ G- z , F; X7 F# R' ]4 l$ |
9 l2 D; @8 F' j# O : s$ e2 z T. z) |; b% z l6 B. l$ Y
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6 i! R# k9 G% c6 H$ R: p
6 j# e( ^# b& p; _ 1997年5月8日,一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波 音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊:"加油门, 复飞!加油门,复飞!......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:"下降率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声。
1 R5 b* @1 Q$ I5 z, S 1997年5月8日深圳空难调查报告 " V* y- I6 d) r; c/ P
1 ?" h3 e2 Z: q
1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。 ! c7 E, S* P) `0 \' I
- x2 L* |/ c2 C5 D( I 事实情况 ' i& N) Y) ?/ J7 _9 y, A
" o3 }$ H! x$ y$ M! ~/ [% P 1.经过情况 5 y: S# U% M- |, a9 }+ U6 ]
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' T5 T- w; y2 |
& x, q7 l# i4 G+ t1 @; S 0 j& |; v+ h' w
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。 1 I8 u) O- O) o1 t# B
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2. 现场勘察情况 ) O0 N$ ]' n" p; o
% Q( d( J$ w. W$ V( c" ^ (1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
+ Y! @! v$ l8 R7 N
: v! A% b% y1 R1 G6 a) h, M' D 从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。 3 @6 D3 z% M& \. z* a* H. z2 M1 r
# l+ ]5 @6 I3 P6 s; Y (2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 . u+ H9 G/ Q8 y. F( m
" o6 l7 x8 H$ T& N 飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 6 i" V. G3 `6 F5 m) Y' @8 n# b' A
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+ f% ^1 z; X0 N; }: ^3 a2 I, I
9 i$ l4 r$ W5 d3 o" y I 3.飞行组技术和身体情况
* U5 F9 w5 @8 ^1 [( h0 g' K C5 B: {
1 t5 Z2 \* |$ N1 H (1)技术情况 ( H9 Q3 x$ @1 h, V g
, ]* G) I8 ~& f# J" A- K 机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。 + n/ H. C N4 ~1 L
5 y' g$ P$ h8 q; m. P6 R$ I 所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
' E0 @& v: R5 {) y; I 9 t- ^2 r2 L3 P: V
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时) & \3 i( I- o4 Q
* ~4 F5 i3 v% I: T8 z& j1 \$ _
1996年12月29日技术检查合格。
. I. d" \& T { [ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ] , l- K& i/ b; t) E& F0 c- }
* t8 i8 l. ]1 m; `6 c8 l 6 N4 X) ?, c0 F9 P! ]) r
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。 + S6 ^* K" W, a% }% @6 e
6 u: L: C% W; m, Y+ P, G8 `0 ^" F( \ 所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时) : h t+ y5 z) k
8 d9 Q7 R( S1 e
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
5 |5 ]. X4 {6 u5 [
; H7 _- H' z5 G, u) W 1996年12月25日技术检查合格。
& {9 j, o& u( Y1 A ; Z8 c4 [5 ^: X! e p% O
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。 $ W* H+ R& a: u, Y) {
6 M: W6 A9 q% ?+ d- o8 \
(2)持证情况
) o6 i, `: a% C5 x' Q [ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ]
) q5 J+ K2 m J8 ~
0 ?3 H) b6 ` Y5 j; ^+ q2 h' \ " U: y* K H0 T3 q1 E
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
+ t, h6 f/ c) }. g e- p
7 h, |/ S; c7 d 孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
5 e: ~0 a+ d% U5 w& M9 }/ B ( u1 C; [" W! Q; B
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月; 9 r, h% r6 d) v6 D* G3 o2 M7 p4 @( {
2 g9 M3 `2 T3 t2 @# a v' I (3)身体健康情况
: |- ^3 ]$ ]" m! X( y3 F' w) Y& q4 O% u 3 b6 m: N3 x3 x6 {' G
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
' |" d7 }0 u9 y3 u
& H; a! |, f% L% o+ d6 r 4. 天气和通信、导航设备保障情况
6 B- R% T. W4 w; z: N [ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ]
% x2 K+ m* R% x, V. Z4 Q" [ " l8 X. m0 g) U+ d
. I) V# e' y s- A; i 深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 . L I+ U/ l C* E4 N0 ^
( z/ E9 p- L0 y. o6 J7 H( ^
16:40发出危险天气“机场警报”: 4 J' b+ Z! j% [; |
2 J+ p0 J: y) G* v' {0 V 由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。 & x9 k4 P1 k8 m# m1 i& S
5 `/ i4 }, E8 m 16:50发出了订正天气预报:
: u1 O f" X: B4 S0 V4 }8 T
! \7 A) n) U! X8 B 170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
5 H: i0 h) J8 e% v& { 1 B- |) V/ Z4 V0 u5 J
18:00发出危险天气“机场警报”: 4 D, a$ o) z, j3 N" y N* U* g
[ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ]
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. ?9 N/ ?5 Y3 t# v" R. r2 }6 y , L8 r" E8 U# g
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。 0 C* F. M, O! c: }3 A" J
- C2 e; P& ?, E% h 21:00天气实况: + E$ u. d) D: w3 b1 a2 |
$ k$ [5 ~! E. D3 v7 N 290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
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* m4 Y9 C9 D# e8 C7 | 21:33特选天气报告: 2 j7 Z% s0 K9 s: k
7 a* K) f4 g7 n 240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。 $ }' |7 s; ^/ q6 P
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通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
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5. 飞机和发动机情况
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(1)飞机
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* V6 |' O& T) S* u- } 型号:B737-300B
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制造厂:美国波音公司 & |! |$ m1 N% e# q/ ^
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注册号:B-2925
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- l8 @! ~ q" y5 M- r2 X" I 出厂序号:27288
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" d6 b1 v A: u% m. N9 O$ m* A/ l6 X
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出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
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; p' E' o' }) g% U! l2 f4 u/ y 适航证号:AC0783
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5 @& l# r" x5 Q" x9 T9 V1 p 国籍登记证号:NR0940 7 J7 }6 ^3 c9 L
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电台执照号:95—477
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2 ?2 D9 z( u: ^3 X (2)发动机
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型号:CFM-56-3CI x7 {3 M/ X; X+ Q
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' L& S$ i3 e- c0 `: e, {( V0 Y 制造厂:CFMI公司 * }6 N! Q2 U" q3 h8 I* ^
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序号:左857792右857794
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至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。 & U+ |: d& z- p+ R
' J, d9 u3 j$ t+ b% N) v (3)文件、资料检查
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适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。 3 I& ]6 e0 n% V6 q
" f1 M8 g0 F. j7 l 时控件控制:全部时控件 & q' {6 m9 Z( n& N
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均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
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, U# v1 U; a/ P# B* |* t& h- D2 s 保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。 % U6 [, w3 r( L+ M8 e
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飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
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9 j6 M2 U( `, B (4)残骸检查 4 n9 e0 ?0 f1 `
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机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
) O( V' C s( G' ?+ d2 M. }
6 g1 S$ P# X' k3 _% R: N& }: E 机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。 $ \9 \5 X- Z4 d
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发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。 b* _: O5 {: R( c; ]: w# H0 h
$ c% n- A- V- ~ i5 y' o4 X 起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
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; W0 B* A e! Z6 | 右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。 ' o3 u* A1 f3 }
7 p. C( L2 y) @; C3 [ 前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。 & A! k, K: k7 l% d8 S( X
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通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。 : s$ Z0 l7 ^/ P' k
! P# @# g' F3 `7 B3 [1 E 6. 飞机装载及重心情况
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本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。 4 Q' \# @+ R7 e
6 m7 ^1 s9 Y# |8 f 根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。 / \/ ^! l$ |% f3 Q( z( ]
$ ~" C) `) l- P7 c 据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。 $ q+ @0 O6 L# y/ j9 u: }
8 p7 k% v( s1 c; E8 U9 o$ N 7. 非法干扰问题
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(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。 ; }& l& S# a8 K- p r/ `' t; }" y
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(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
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" K6 b3 L. k0 N7 Q (3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。 . l+ F$ |1 k. \4 c4 r W
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(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。 - w; @: e- R0 U) q7 [1 w1 V% V, V
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8. 目击者反映的情况 0 [4 [3 S9 O6 [: e! ?
8 h: w/ X- f6 F/ ]/ d/ L (1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。 2 ]# w. v y' M* Y% ^
4 S( A/ v) u8 P, l 据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
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(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
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% j* m& i0 \8 @ l 原因分析
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(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
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(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。 1 N! g5 b8 y9 Y0 p! |; y1 Y1 x) y
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。 , G: ?; Z, ?4 G5 [5 T
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(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。 , `0 Z z, u; S! G
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。 # E: W5 ]- Y) t9 H! k" b
% r5 N9 ]3 D% D7 h4 k+ c 由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。 # j& j2 F* r; I4 }5 K7 T
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事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 r. d. R3 o* J! @' m+ d
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教训
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8 r- T4 `( R i( X x7 A 这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻: 1 |, @* Q1 J0 A2 O) Q* V! ~
( g; n, s9 c; `# K 1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。 . R( ?9 ^: ]. Y7 }- }$ b
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南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。 1 H1 W: Y9 C: @1 [
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5 ^& {$ c0 O2 o, h 2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低 + v5 P9 P, K! B2 f! O$ F
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。 $ Z1 e; g4 V7 v# H. ~ Q9 M6 S
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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( g8 d3 j2 ~8 L% D- `4 ? 南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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7 b4 O5 D% X1 Z" F 当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。 1 U6 J9 X0 W# @! l7 |
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+ Q2 t0 P) t% }6 t1 ]; V ) o" m9 a2 Q1 N1 M# {. u
% F; i ]& E. N( H1 k- Q- K" h 4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力 5 ~6 y! g- U3 M8 W
" n3 ?( ?2 F, Z4 ^# k+ t! ^ 南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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& x2 S" H" H; g' a+ g 民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日